Aanvraagformulier

Algemene informatie aanvrager

Naam aanvrager *

Mobiel nr.

Organisatie *

Adres *

Postcode *

Plaats *

E-mail *

Informatie evenement

Soort evenement *

Startdag evenement *Startdag evenement*MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondag

Startdatum evenement *

Einddag evenement *Einddag evenement*MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondag

Einddatum evenement *

Aanvangstijd *

Eindtijd *

Adres evenement *

Postcode evenement *

Plaats evenement *

Contactpersoon evenement *

Mobiel nr. *

Geschat aantal deelnemers *

Geschat aantal bezoekers *

Geef aan of er een geschikte behandelruimte is die aan de eisen voldoet *Geef aan of er een geschikte behandelruimte is die aan de eisen voldoet*JA er is een geschikte behandelruimteNEE er is GEEN geschikte behandelruimte beschikbaar

Geef aan of er een AED beschikbaar is *Geef aan of er een AED beschikbaar is*JA er is een gecontroleerde en goedgekeurde AED bij de aanvrager beschikbaarNEE er is GEEN (eigen) AED beschikbaar

Omschrijving van eventuele extra risicofactoren

Factuurgegevens

Organisatie *

Ter attentie van

Factuuradres *

Postcode *

Plaats *

E-mailadres voor eventueel digitaal factuur

Opmerkingen

Ik als aanvrager ben bevoegd om namens bovengenoemde organisatie deze aanvraag in te dienen. Ik heb de leveringsvoorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. Ik zorg tevens dat er per omgaande een kopie van de gemeentelijke vergunning voor het betreffende evenement per e-mail aan EHBO vereniging Son en Breugel wordt toegezonden. *